A percepção de riscos num caso prático - Boeing

Recentemente publicamos um artigo falando sobre a gestão de riscos. No artigo, falamos da importância de identificar os riscos da sua atividade, incluir barreiras e posicionar-se da melhor forma possível.

A Netflix acaba de lançar o documentário “Downfall - The Case against Boeing”, da diretora Rory Kennedy, que é uma excelente oportunidade para discutir como isso pode ocorrer na prática. O documentário ilustra também um ponto interessante: a forma como os desastres são interpretados interferem no que podemos aprender com eles.

A aviação é um dos domínios em que a gestão de risco é mais avançada, o que faz deste meio de transporte o mais seguro, se deixarmos de lado os elevadores. A taxa de letalidade no transporte aéreo caiu de 6,35 mortes por milhão de decolagens, em 1970, para uma taxa de 0,51 em 2019, de acordo com dados da Aviation Safety Network. Talvez a principal razão desta melhoria impressionante seja a prática disciplinada de estudar em detalhes cada acidente e implementar modificações que reduzam a probabilidade de novas ocorrências originadas pela mesma causa raiz. Um exemplo é o risco de sequestros, de que o mais dramático exemplo é o ataque às Torres Gêmeas em 2001. Nos dez anos anteriores ao ataque, ocorriam em média 18 sequestros por ano. Nos últimos tempos, após todas as modificações de segurança implementadas nos aviões e nos aeroportos, ocorreram 17 sequestros - na década - com apenas 1 morte.

Um princípio básico usado na aviação e em outros domínios é a avaliação da consequência da falha de um sistema (por exemplo, o sinal de um instrumento de medição). Se a consequência for catastrófica, o sistema é multiplicado (o que é chamado de redundância) para garantir que o sistema esteja sempre em funcionamento correto (se um instrumento falha, há outro garantindo a leitura correta).

Quando ocorreram dois acidentes seguidos com o Boeing 737-MAX, causando a morte de 346 pessoas entre Outubro de 2018 e Março de 2019, testemunhamos uma das maiores crises empresariais da história. Além de um acordo para o pagamento de 2,5 Bilhão de dólares como penalidade, a Boeing viu todas as 387 aeronaves do modelo sendo proibidas de voar entre março de 2019 e dezembro de 2020, além do impacto na produção e nas encomendas do seu principal modelo.

Eu estudei à época o relatório de investigação do primeiro acidente, e o relatório inicial do segundo. Como normalmente ocorre nos acidentes aéreos catastróficos, foram encontradas diversas causas que levaram à queda. Nove causas-raiz que não poderiam ser separadas, segundo a autoridade responsável pela investigação.

O documentário reconta esta história em detalhes, e a Boeing faz o papel de vilã. O problema é que as causas foram encadeadas de uma maneira particular, e alguns outros fatos colocados em evidência comprometem o que é possível aprender com este caso. Segundo o filme, a busca pelos lucros e a fusão com a McDonnell-Douglas, anos antes, fizeram a Boeing assumir riscos que levaram ao acidente. Wall Street é mencionada quase como uma co autora dos fatos. A presença de materiais estranhos nos tanques de combustível (um fato observado nas aeronaves proibidas de voar, mas que não está entre as causas-raiz identificadas pela investigação) é usado como evidência da perda da cultura de excelência que a Boeing teria antes da fusão com a Douglas. A impossibilidade de que os funcionários falassem sobre problemas na produção, confirmada por ex-empregados, seria outra consequência da fusão, ainda que os problemas do 737-MAX não fossem de produção, e sim de projeto.

Como interessado em segurança, minha leitura dos relatórios dos acidentes permite encontrar uma história diferente:

• A Boeing decidiu fazer um projeto baseado no seu clássico 737, em vez de partir de um projeto novo, como fez seu principal concorrente. 

• As especificações de economia de combustível do novo projeto exigiram o uso de motores mais eficientes porém maiores, o que causou a modificação da geometria da aeronave.

• A nova geometria fez com que a estabilidade de vôo fosse afetada em certas situações, o que foi contornado pela adição de um novo sistema de controle de estabilidade, o MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System). Este sistema interfere na posição da cauda para estabilizar o avião.

• O MCAS utiliza um sensor que mede o ângulo do nariz do avião. Uma leitura falsa deste instrumento poderia provocar uma situação de perda da aeronave, se outras condições estivessem presentes. Então sua criticidade passou a exigir redundância, o que não foi implementado.

• Uma das várias vantagens da utilização de um projeto antigo era um processo de treinamento dos pilotos muito mais simples, um fator importante para as companhias aéreas. O MCAS foi então omitido dos materiais de treinamento, e o primeiro acidente ocorreu sem que os pilotos sequer soubessem de sua existência.

• Nos acidentes, entre outros problemas, houve a falha do sensor de inclinação do nariz, a atuação indevida do MCAS e a impossibilidade de correção a tempo pelas tripulações.

As três primeiras decisões estão no domínio dos riscos normais de qualquer projeto, seja ele de um avião, de um novo serviço ou de uma nova empresa. Esta é a base da inovação disruptiva: buscar soluções diferentes que podem criar uma vantagem competitiva. Os dois fatos seguintes é onde podemos buscar ensinamentos. Na minha opinião, aprendizados mais importantes do que os sugeridos pelo documentário.

Não acredito que a necessidade de redundância do sensor no nariz tenha sido ignorada para economizar o custo do instrumento, absolutamente marginal: ou a nova criticidade não foi identificada nas análises de segurança, ou se perdeu entre as recomendações a implementar. De qualquer forma, eu consideraria isso um erro de engenharia que ilustra a necessidade de um processo robusto de análise de riscos. Incluindo a revisão, por times independentes, dos cenários de risco, das barreiras e de sua efetiva implantação.

Já a omissão do MCAS nos manuais da aeronave é muito mais grave, do ponto de vista empresarial. É muito difícil defender que não tenha sido deliberada, principalmente porque havia uma vantagem competitiva (insustentável). A questão aqui é que um risco deste tamanho se mostrou inaceitável, e isso provavelmente está na origem das punições graves recebidas pela Boeing.

As três primeiras decisões, que eram legítimas, tinham como pressuposto que a organização teria estrutura e organização suficientemente fortes para garantir que as devidas barreiras ou correções de rota fossem introduzidas. Este é o ponto chave aqui, que o documentário não cobre, ao dividir a responsabilidade da Boeing com seus investidores. Que também foram punidos, aliás: a empresa perdeu mais da metade de seu valor de mercado desde os dois acidentes.

Renovamos nosso convite: Se você precisa identificar e gerenciar seus riscos e oportunidades, fale com a Zinneke. Nós vamos encontrar o consultor ideal para ajudá-lo com a metodologia adequada aos aspectos mais relevantes para o seu negócio, identificando as ações para otimizar seu resultado: mitigação de riscos e captura de oportunidades.

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Eduardo Rocha acredita que aprender com os erros cometidos por outros é a forma mais segura de evitar que eles se repitam. É fundador da Zinneke.



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